Medicamentos oncológicos que preservan la fertilidad femenina

Revisado por el equipo médico de IMFER | Instituto Murciano de Fertilidad

Un diagnóstico de cáncer en una mujer en edad reproductiva plantea, junto con la lucha por la supervivencia, una pregunta que muchas pacientes no se atreven a formular en los primeros momentos pero que tarde o temprano emerge con fuerza: ¿podré tener hijos después del tratamiento? Es una pregunta legítima y profundamente humana, y el hecho de que se haga no implica restar importancia al tratamiento del cáncer: simplemente refleja que las personas somos más que nuestra enfermedad y que el futuro reproductivo forma parte de la calidad de vida a largo plazo.

La buena noticia es que la oncofertilidad, la disciplina médica que se ocupa específicamente de preservar la fertilidad de los pacientes oncológicos, ha avanzado de forma extraordinaria en los últimos años. Y dentro de esos avances, una de las noticias más esperanzadoras es el descubrimiento de que ciertos medicamentos utilizados en el tratamiento del cáncer pueden, paradójicamente, ayudar a proteger la función ovárica durante la quimioterapia.

En este artículo explicamos qué sabemos sobre esta estrategia farmacológica de preservación de la fertilidad, cómo funciona, para qué tipos de cáncer está indicada y cuál es su relación con otras técnicas de preservación como la vitrificación de óvulos.

El problema: la quimioterapia y el daño ovárico

La mayoría de los agentes quimioterápicos actúan destruyendo las células que se dividen rápidamente, que es precisamente la característica de las células tumorales. Sin embargo, este mecanismo de acción no distingue entre células cancerosas y otras células del organismo con alta tasa de división, entre las cuales se encuentran las células foliculares del ovario.

Los agentes alquilantes (como la ciclofosfamida), especialmente utilizados en el tratamiento de linfomas, leucemias y algunos tumores sólidos, son particularmente gonadotóxicos, es decir, tóxicos para las células germinales. Su administración puede provocar fallo ovárico prematuro, amenorrea secundaria (pérdida del ciclo menstrual) y una reducción drástica de la reserva ovárica, con consecuencias que van más allá de la fertilidad: la pérdida de la función ovárica implica también la pérdida de la producción de estrógenos, con efectos sobre la salud ósea, cardiovascular y cognitiva.

La sensibilidad del ovario a la quimioterapia varía según el tipo de fármaco, la dosis acumulada y la edad de la paciente: cuanto más joven es la mujer, mayor es su reserva ovárica inicial y mayor su capacidad para tolerar el daño sin perder completamente la función. Sin embargo, incluso en mujeres jóvenes, ciertos regímenes de quimioterapia conllevan un riesgo significativo de daño ovárico permanente.

Los análogos de GnRH: medicamentos que protegen el ovario

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), entre los que se encuentran el leuprorelide, la triptorelina y el goserelina, son medicamentos que se utilizan habitualmente en ginecología para suprimir la función ovárica en el tratamiento de la endometriosis, los miomas uterinos y como parte de los protocolos de estimulación ovárica en FIV. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la señal hormonal que el hipotálamo envía a la hipófisis, reduciendo la producción de LH y FSH y colocando al ovario en un estado de «reposo» funcional.

La hipótesis que sustenta su uso en oncofertilidad es que al poner el ovario en un estado de reposo durante la quimioterapia, se reduce el número de folículos en fase activa de desarrollo, que son los más vulnerables al daño quimioterápico. Si hay menos folículos activos en el momento de la administración del citostático, el daño sobre la reserva ovárica podría ser menor.

Los estudios iniciales sobre esta estrategia mostraron resultados prometedores, y la evidencia disponible hasta la fecha, incluyendo varios ensayos clínicos aleatorizados y al menos dos metaanálisis, sugiere que el uso de análogos de GnRH durante la quimioterapia puede reducir el riesgo de fallo ovárico prematuro y aumentar las tasas de recuperación de la menstruación espontánea tras el tratamiento. Sin embargo, la solidez de esta evidencia no es homogénea en todos los tipos de cáncer y todos los regímenes de quimioterapia, por lo que su indicación debe individualizarse.

¿Para qué pacientes está recomendada esta estrategia?

Las principales sociedades científicas de oncología y reproducción (ASCO, ESMO, SART) han incluido en sus guías el uso de análogos de GnRH como estrategia de neuroprotección ovárica con recomendación de nivel moderado. Las situaciones en que está especialmente considerada incluyen:

• Mujeres con cáncer de mama en estadios tempranos que van a recibir quimioterapia con agentes alquilantes.
• Pacientes con linfoma de Hodgkin, uno de los tipos de cáncer más frecuentes en mujeres jóvenes y para el que los regímenes de quimioterapia son especialmente gonadotóxicos.
• Mujeres con otras neoplasias hematológicas que requieren quimioterapia intensiva pero no un acondicionamiento con altas dosis para trasplante de médula ósea.

Es importante subrayar que en el caso del cáncer de mama hormono-dependiente (receptor de estrógenos positivo), el uso de análogos de GnRH tiene además un efecto terapéutico directo al suprimir la producción ovárica de estrógenos. En estas pacientes, la neuroprotección ovárica y el tratamiento oncológico se alinean en la misma dirección.

Análogos de GnRH versus otras técnicas de preservación de la fertilidad

Es fundamental que los análogos de GnRH no se perciban como una alternativa a las técnicas establecidas de preservación de la fertilidad, sino como una estrategia complementaria. La vitrificación de ovocitos o de tejido ovárico antes de iniciar la quimioterapia sigue siendo la técnica con mayor evidencia de eficacia para preservar la fertilidad en pacientes oncológicas, y debe ofrecerse siempre que el tiempo disponible antes del inicio del tratamiento lo permita.

Los análogos de GnRH, en cambio, tienen la ventaja de que pueden administrarse de forma simultánea con la quimioterapia, sin necesidad de un período de estimulación previo ni de retrasar el inicio del tratamiento oncológico. Por ello, son especialmente útiles cuando el diagnóstico oncológico requiere iniciar la quimioterapia de forma urgente, sin tiempo para un ciclo de estimulación ovárica.

Preguntas frecuentes

¿Los análogos de GnRH afectan a la efectividad de la quimioterapia?

Esta fue una de las principales preocupaciones iniciales, especialmente en el cáncer de mama. Los estudios disponibles, incluyendo el importante ensayo POEMS, no han encontrado evidencia de que los análogos de GnRH reduzcan la eficacia del tratamiento oncológico ni empeoren la supervivencia. De hecho, en el cáncer de mama receptor de estrógenos positivo, la supresión ovárica puede tener un efecto beneficioso adicional sobre el control de la enfermedad.

¿Cuándo debo plantear la preservación de la fertilidad después de un diagnóstico de cáncer?

Lo antes posible, idealmente en los primeros días tras el diagnóstico y antes de iniciar el tratamiento oncológico. La consulta con un especialista en oncofertilidad debe realizarse de forma paralela a la planificación del tratamiento oncológico, no después de iniciarlo. Muchos hospitales y clínicas especializadas, como IMFER, cuentan con unidades específicas de oncofertilidad que pueden coordinar la atención con el equipo de oncología.

¿Qué ocurre si tras el tratamiento de cáncer quiero quedarme embarazada?

El embarazo después del cáncer es posible para muchas mujeres y, según la evidencia disponible, no aumenta el riesgo de recurrencia en la mayoría de los tipos de cáncer, incluyendo el de mama. Sin embargo, el momento en que se puede intentar la concepción depende del tipo de cáncer, del tratamiento recibido y de las recomendaciones del oncólogo. La planificación del embarazo poscáncer debe hacerse siempre en coordinación entre el oncólogo y el especialista en reproducción asistida.

Un diagnóstico de cáncer no tiene por qué significar renunciar a la maternidad. La medicina reproductiva ha avanzado enormemente en los últimos años para ofrecer opciones reales a las mujeres que se enfrentan a esta situación, y el mensaje más importante es que la conversación sobre la fertilidad debe iniciarse en el mismo momento del diagnóstico, sin esperar. El futuro reproductivo es parte del futuro en su totalidad, y merece ser protegido desde el principio.

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