Cáncer de mama y fertilidad: preservar la maternidad antes del diagnóstico que cambia la vida

Revisado por el equipo médico de IMFER | Instituto Murciano de Fertilidad

Cada año, en España, más de 35.000 mujeres reciben un diagnóstico de cáncer de mama. Es el tumor maligno más frecuente en mujeres en nuestro país y en el mundo occidental. La mayoría de esas mujeres, gracias a los avances en diagnóstico precoz y tratamiento, superarán la enfermedad: la tasa de supervivencia a cinco años supera el 85 % en estadios iniciales. Pero entre las que reciben ese diagnóstico devastador, muchas tienen entre 25 y 45 años, están en plena edad fértil y, en el torbellino de noticias que sigue al diagnóstico, la pregunta sobre su maternidad futura puede aparecer de manera inesperada e intensa.

La oncofertilidad —la disciplina que conecta oncología y medicina reproductiva— ha desarrollado en la última década protocolos específicos para mujeres con cáncer de mama que desean preservar su fertilidad antes de iniciar los tratamientos. Estos protocolos permiten obtener y criopreservar óvulos o embriones en un plazo de 10-14 días, sin demoras clínicamente significativas en el inicio de la quimioterapia.

Este artículo aborda la relación entre el cáncer de mama, los tratamientos oncológicos y la fertilidad desde una perspectiva médica rigurosa y también humana, porque detrás de cada protocolo clínico hay una mujer que está luchando en varios frentes a la vez y que merece información clara, compasiva y esperanzadora.

Cómo afecta el tratamiento del cáncer de mama a la fertilidad

El principal riesgo para la fertilidad en el cáncer de mama no proviene del tumor en sí, sino de sus tratamientos:

• Quimioterapia: Los esquemas más utilizados en cáncer de mama incluyen agentes como ciclofosfamida, adriamicina y taxanos. La ciclofosfamida es el agente más gonadotóxico: destruye folículos ováricos de manera dosis-dependiente. El riesgo de fallo ovárico prematuro varía según la edad de la paciente, la dosis acumulada y el esquema utilizado: en mujeres menores de 40 años tratadas con esquemas que incluyen ciclofosfamida, el riesgo de insuficiencia ovárica prematura oscila entre el 20 y el 50 %.
• Terapia hormonal (hormonoterapia): Las mujeres con tumores con receptores hormonales positivos (que son la mayoría) deben recibir tratamiento hormonal —generalmente tamoxifeno— durante 5 a 10 años. El tamoxifeno bloquea el efecto de los estrógenos sobre las células tumorales, pero también interfiere con el ciclo ovárico. Durante su administración, el embarazo está contraindicado. Esto impone una «ventana de infertilidad» de al menos 5 años después de completar la quimioterapia, lo que puede resultar crítico para mujeres que ya tienen más de 35 años en el momento del diagnóstico.
• Radioterapia: La radioterapia axilar y torácica habitual en cáncer de mama no irradia directamente los ovarios, por lo que su impacto sobre la fertilidad es menor que en tumores pélvicos o abdominales. Sin embargo, en casos de radioterapia craneana (para metástasis cerebrales), puede afectarse el eje hipotálamo-hipofisario y por ende la regulación hormonal del ciclo ovárico.

La vitrificación de óvulos en pacientes con cáncer de mama: seguridad y eficacia

Durante mucho tiempo, la estimulación ovárica para obtener óvulos estuvo considerada contraindicada en mujeres con cáncer de mama por el riesgo teórico de que los picos de estrógenos estimularan el crecimiento tumoral. Este obstáculo fue superado con el desarrollo de protocolos de estimulación con letrozol.

El letrozol es un inhibidor de la aromatasa que bloquea la conversión de andrógenos en estrógenos en el tejido periférico. Al usarse como agente estimulante en lugar de la FSH estándar (o en combinación con ella), permite reclutar y madurar folículos ováricos manteniendo los niveles de estrógenos significativamente más bajos que con los protocolos convencionales. Varios estudios de seguimiento con cohortes amplias de pacientes de cáncer de mama que se sometieron a preservación de fertilidad con letrozol no han encontrado un aumento en las tasas de recurrencia tumoral.

Desde el punto de vista práctico, el proceso en una paciente con cáncer de mama recién diagnosticada sigue estos pasos:

• Consulta urgente con el equipo de oncofertilidad (en IMFER, en menos de 48 horas tras la derivación).
• Evaluación de la reserva ovárica (AMH, ecografía con recuento de folículos antrales).
• Diseño de un protocolo personalizado de estimulación con letrozol.
• Estimulación ovárica durante 10-14 días con controles ecográficos cada 2-3 días.
• Punción folicular bajo sedación, con obtención de óvulos.
• Vitrificación de los óvulos maduros obtenidos.
• Inicio del tratamiento oncológico sin demora clínicamente significativa.

La maternidad después del cáncer de mama: ¿cuándo y cómo?

La pregunta sobre cuándo es seguro intentar un embarazo tras el cáncer de mama no tiene una respuesta universal. Las recomendaciones actuales dependen del tipo de tumor, el estadio, el tratamiento recibido y el estado de la reserva ovárica:

• En mujeres que no han recibido hormonoterapia o que la han completado, la mayoría de los oncólogos recomiendan esperar al menos 2 años tras el fin de la quimioterapia antes de intentar el embarazo, para superar el período de mayor riesgo de recurrencia.
• En mujeres que reciben hormonoterapia durante 5-10 años, el embarazo durante este período está contraindicado. Sin embargo, el ensayo clínico POSITIVE, publicado en 2023 en el New England Journal of Medicine, demostró que interrumpir temporalmente el tamoxifeno para intentar el embarazo no aumenta el riesgo de recurrencia a corto plazo en mujeres con tumores de bajo riesgo. Estos resultados han abierto una nueva posibilidad para mujeres que no pueden permitirse esperar 10 años.
• El uso de los óvulos o embriones vitrificados antes de la quimioterapia se realizará mediante una transferencia embrionaria en un ciclo preparado con estrógenos y progesterona, sin exposición a estimulación ovárica nueva.

Preguntas frecuentes sobre cáncer de mama y fertilidad

¿El embarazo tras el cáncer de mama aumenta el riesgo de recurrencia?

La evidencia disponible, incluyendo estudios de cohortes con varios centenares de pacientes y el mencionado ensayo POSITIVE, no muestra que el embarazo tras el cáncer de mama aumente el riesgo de recurrencia, incluso en tumores con receptores hormonales positivos. Esta tranquilizadora conclusión ha reemplazado la creencia, sostenida durante décadas, de que el embarazo era peligroso tras un tumor estrógeno-dependiente. Dicho esto, la decisión debe tomarse siempre en diálogo con el oncólogo, que conoce las características específicas del tumor de cada paciente.

¿Qué ocurre si la reserva ovárica ya está dañada cuando se plantea el embarazo?

Si la quimioterapia ha deteriorado significativamente la reserva ovárica y no se realizó preservación previa, existen otras opciones: la donación de óvulos (con óvulos de una donante anónima) permite a la mujer vivir el embarazo y el parto de forma completamente natural, con tasas de éxito elevadas. En casos de fallo ovárico prematuro completo, la adopción y el acogimiento son también caminos hacia la maternidad que muchas mujeres eligen.

¿Puede una mujer con historia de cáncer de mama recibir donación de óvulos?

En la mayoría de los casos, sí. El útero de una mujer que ha superado un cáncer de mama generalmente está en condiciones de acoger un embarazo. La preparación del endometrio para la transferencia embrionaria en donación se realiza con estrógenos y progesterona: aunque los estrógenos son una preocupación teórica, los niveles alcanzados en el embarazo de donación son similares a los de cualquier embarazo y no han demostrado aumentar el riesgo de recurrencia en estudios observacionales. No obstante, esta decisión requiere siempre la aprobación y el seguimiento conjunto del oncólogo y el equipo de reproducción.

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